Посада, прізвище, ініціали особи, яка підписала повідомлення, номер телефону, телефаксу
Вартість відновлення або реконструкції пошкоджених і зруйнованих історико-культурних пам’яток, тис. гривень
Керівник або уповноважена посадова особа
у тому числі:
центрального органу виконавчої влади,
зруйнованих історико-культурних пам’яток
територіального органу ДСНС,
пошкоджених історико-культурних пам’яток
Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
місцевої держадміністрації,
органу місцевого самоврядування,
суб’єкта господарювання
_____________
(підпис)
___________________
(ініціали та прізвище)