Посада, прізвище, ініціали особи, яка підписала повідомлення, номер телефону, телефаксу
Керівник або уповноважена посадова особа
центрального органу виконавчої влади,
територіального органу ДСНС,
Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
місцевої держадміністрації,
органу місцевого самоврядування,
суб’єкта господарювання
_____________
(підпис)
___________________
(ініціали та прізвище)