Декомпресійна хвороба
Декомпресійна хвороба є комплексом патологічних явищ, обумовлених виникненням у крові (тканинах) організму бульбашок вільного газу в процесі неадекватної декомпресії або в різні строки після її завершення. Ці внутришньо судинні й позасудинні газові бульбашки порушують нормальний кровообіг і надають травмуючого впливу на клітини органів і тканин.
В умовах підвищеного тиску газового середовища в організмі водолаза додатково розчиняється індиферентний газ (гази) дихальної суміші, кількість якого визначається величиною тиску і часом перебування під тиском. У разі правильно обраного та здійсненого режиму декомпресії надлишок індиферентного газу (газів) виводиться з організму шляхом дифузії через легені і шкіру без залишку в крові (тканинах) газових бульбашок. І навпаки, у разі неадекватності зниження тиску в крові (тканинах) утворюються газові бульбашки, які, зрештою, призводять до хвороби. Під час спусків на глибину до 8 м вірогідність виникнення захворювання мінімальна.
Причинами, що сприяють розвитку декомпресійної хвороби, є:
низька фізична тренованість і малі функціональні резерви організму;
недостатні досвід та професійні навички водолаза для виконання підводних робіт;
важке фізичне навантаження в період спуску;
загальне або місцеве охолодження організму, особливо в період декомпресії і після її завершення;
підвищений парціальний тиск вуглекислого газу в повітрі (штучній газовій суміші), що вдихається в процесі декомпресії;
місцеві порушення кровообігу в період декомпресії, обумовлені тривалим перебуванням тіла в одному положенні;
підвищені фізичні навантаження в найближчий час після завершення декомпресії.
Прояви декомпресійних розладів можуть бути різноманітними, оскільки формування вільних бульбашок газу можливе практично в будь-якій тканині організму. Характер патологічних явищ і важкість хвороби визначаються величиною пересичення тканин організму індиферентним газом і залежать від кількості, розміру, а також від локалізації газових бульбашок.
Прогностично важливим критерієм небезпеки (важкості) захворювання є його латентний період - проміжок часу з моменту завершення декомпресії до появи перших ознак хвороби. Чим коротше такий проміжок, тим більшу загрозу для здоров’я становить патологічний процес, що розвивається.
Залежно від поширеності та вираженості декомпресійного газоутворення розрізняють легкий, середній і важкий ступені важкості захворювання. Діагноз хвороби та її клінічна форма встановлюються на підставі аналізу стану хворого, ознак захворювання і зумовлюють застосування відповідних лікувальних заходів (вибір режиму лікувальної рекомпресії та засобів симптоматичного лікування).
У легких випадках перші ознаки хвороби проявляються зазвичай у межах 1 - 3 годин після виходу з-під тиску, проте при розвитку важких форм виразні ознаки хвороби з’являються ще в період декомпресії або протягом 3 - 5 хвилин після її закінчення.
Найхарактернішим симптомом легкого ступеня захворювання є біль у суглобах, кістках і м’язах. Біль виникає, як правило, не гостро, а поступово на тлі загального нездужання і локалізується найчастіше в колінному, плечовому і ліктьовому суглобах, а також у великих кістках, що їх утворюють. На початку захворювання біль, зазвичай, носить тупий, ниючий характер, але в окремих випадках може ставати дуже гострим. Частіше вражаються суглоби, що піддавалися найбільшому фізичному навантаженню під час виконання роботи під підвищеним тиском. В ділянці ураженого суглоба іноді з’являється почервоніння шкіри, сип, розвивається набряк.
Досить частим проявом декомпресійної хвороби легкого ступеня є шкірне свербіння, що локалізується найчастіше на кінцівках, в ділянці живота і сідниць. У ряді випадків спостерігаються зміни кольору шкіри окремих ділянок тіла, підшкірні точкові крововиливи, що швидко минають.
У цілому клінічна картина легкого ступеня декомпресійної хвороби має мало об’єктивних ознак, що виявляються в процесі огляду хворого. Функції уражених суглобів і м’язів, як правило, істотно не порушуються. Можуть мати місце незначні відхилення в діяльності серцево-судинної і дихальної систем, помірна тахікардія. Проте в більшості випадків больовий синдром є єдиним проявом захворювання.
Захворювання середньої важкості разом з появою симптомів, типових для легкого ступеня, характеризується виразним порушенням функції кардіореспіраторної системи. У продромальному періоді хворий, як правило, адинамічний, скаржиться на втому, загальну слабкість. Пізніші скарги обумовлюються переважно прогресуючими розладами функцій кровообігу і дихання (запаморочення, неприємні відчуття в ділянці серця, задуха, відчуття тяжкості і болю в грудях тощо). Значно частіше, ніж у легких випадках, спостерігаються зміна кольору шкіри, петехіальні висипання і крововиливи, підшкірна емфізема.
Таким чином, особливістю декомпресійної хвороби середньої тяжкості є наявність патологічного процесу дихальної і серцево-судинної систем. Розлади діяльності серця розвиваються, головним чином, за типом правошлуночкової недостатності. У хворого спостерігається частий слабкого наповнення пульс, нерідко аритмічний. Перкуторно може визначатися розширення меж серця вправо, тони серця приглушені. Під час огляду хворого спостерігається ціаноз губ і слизових оболонок. Дихання стає частим і поверхневим, розвивається болісна задишка, може бути кашель з кровохарканням. Перкуторно над легенями визначається нормальний легеневий звук, проте місцями можуть проявлятися вогнища притуплення.
Дихальна екскурсія нижнього краю легенів знижена, прослуховуються ослаблене дихання і вологі крепітуючі хрипи. Іноді захворювання проявляється переважним ураженням органів черевної порожнини. У хворого виникають болі частіше в епігастральній області і в правому підребер’ї, нудота, блювота, діарея. Можуть спостерігатися симптоми подразнення очеревини. В окремих випадках захворювання проявляється розладами зору (зниження гостроти, звуження поля зору).
При декомпресійній хворобі важкого ступеня виражені розлади діяльності серцево-судинної системи і дихання супроводжуються симптомами ураження функції центральної нервової системи. Важкий стан хворого визначається, в основному, значними циркуляторними порушеннями. Під час об’єктивного дослідження спостерігається різка адинамія, блідість шкірних покривів та видимих слизових, холодний липкий піт. Свідомість може бути збережена або запаморочена, наявні пригноблення психіки, апатія. Хворий ледве відповідає на запитання. Пульс частий, аритмічний, слабкого наповненняі напруги. Межі серця розширені вправо, тони серця глухі. Артеріальний тиск як максимальний, так і мінімальний, знижений. Дихання часте, поверхневе, іноді періодичне. Кашель досить часто супроводжується кровохарканням.
Поширене позасудинне та внутрішньосудинне газоутворення обумовлює, як правило, ураження спинного мозку, що викликає парези і паралічі нижніх кінцівок, розлади функції тазових органів (порушення сечовипускання і дефекації). Значно рідше спостерігаються паралічі верхніх кінцівок. Виникненню паралічів, зазвичай, передують адинамія, відчуття оніміння ділянок шкіри, сильні оперізуючі болі. У потерпілого проявляються зниження м’язового тонусу, пригноблення або повна втрата сухожильних рефлексів, розвивається параплегія. Крім порушення рухової сфери, спостерігаються розлади чутливості провідникового типу, клінічні прояви яких визначаються рівнем ураження спинного мозку. Можливе виникнення осередкових уражень головного мозку, що супроводжується появою парестезій, ослабленням м’язової сили, утрудненням мови, розладами ходи, тремором голови і кінцівок. У випадках ураження стволового відділу мозку у хворих можуть проявлятися порушення черепно-мозкової іннервації, асиметрія, косоокість, зниження або повна двостороння втрата слуху і зору, западання язика.
Одним з проявів важкого декомпресійного захворювання є ураження внутрішнього вуха, що клінічно проявляється у вигляді синдрому Меньєра. Виникнення останнього може бути обумовлено утворенням газових бульбашок в ендолімфі внутрішнього вуха та емболією судин лабіринту. Звичайне захворювання розвивається гостро та починається з появи запаморочення, головного болю, нудоти і блювоти. У подальшому розвиваються різка загальна слабкість, шум у голові і вухах, порушення або втрата слуху. Постраждалому здається, що всі навколишні предмети обертаються навколо нього або він обертається сам. Подразнення рецепторів вестибулярного апарата призводить до порушення м’язового тонусу, розладу ходи та рівноваги тіла. З’являються ністагм і виражені вегетативні розлади (блідість, рясне потовиділення, уповільнення пульсу, розлади дихання тощо).
Рецидиви (повторні прояви ознак) декомпресійної хвороби, які можуть спостерігатися в процесі проведення лікувальної рекомпресії або після її завершення, найчастіше протікають у легкій формі, проте в разі грубого порушення лікувального режиму можуть бути важкої і середньої важкості.
Декомпресійну хворобу необхідно відрізняти від інших водолазних захворювань, що мають схожі симптоми (парези і паралічі (при баротравмі легенів), непритомність (при баротравмі легенів, кисневому голодуванні, отруєнні киснем і вуглекислим газом)). Під час диференційної діагностики необхідно враховувати тип водолазного спорядження, конкретні умови спуску і динаміку розвитку симптомів. Декомпресійна хвороба спостерігається частіше після спусків у вентильованому або глибоководному спорядженні. Клінічно декомпресійна хвороба відрізняється переважно поступовим розвитком симптомів, а для інших перелічених вище захворювань характерний раптовий початок із швидким розвитком симптомів.
Встановлення у хворого діагнозу декомпресійної хвороби в усіх випадках є показанням до проведення її патогенетичної терапії - лікувальної рекомпресії. Всі інші заходи медичної допомоги (реанімаційна допомога, медикаментозна терапія тощо) не повинні бути причиною затримки рекомпресії. Чим раніше розпочинається лікувальна рекомпресія, тим успішнішим буде лікування хворого. Це особливо важливо при середніх і важких формах декомпресійної хвороби, а також у випадках розвитку навіть легких її проявів у процесі декомпресії або невдовзі після виходу водолаза з-під підвищеного тиску.
Лікувальна рекомпресія повинна проводитися також у випадках, коли декомпресійна природа симптомів або розладів, що спостерігаються, викликає сумнів. При абдомінальних симптомах сумнівної етіології доцільна попередня консультація хірурга і терапевта.
Декомпресійна хвороба може виникнути в процесі декомпресії водолазів у воді, у водолазній барокамері або після виходу водолазів на поверхню (в умовах нормального тиску).
Під час декомпресії у воді в разі появи шкірного свербіння або суглобо-м’язового болю (на зупинках 9 м і більше) водолаза переводять на дві зупинки глибше (тобто на 6 м при триметровому кроці декомпресії) і подальшу декомпресію після 15-хвилинної витримки здійснюють за відповідним продовженим режимом (за відсутності такого режиму «за часом» використовується продовжений режим «за глибиною»).
У разі посилення (повторної появи) симптомів, а також інших обставин, що ускладнюють подальше проведення декомпресії у воді (наприклад, переохолодження організму), водолаза після витримки на зупинці 6 м необхідно швидко (протягом 5-6 хвилин) підняти на поверхню для проведення у водолазній барокамері подальшої декомпресії або (за наявності симптомів) лікувального режиму, що обирається за загальними правилами. Так само слід діяти в разі появи ознак захворювання на зупинці 6 м і менше.
У разі виникнення симптомів захворювання після виходу на поверхню (в умови нормального тиску), а також захворювання після виходу з підводного човна лікувальний режим обирають за такими правилами:
при декомпресійній хворобі легкого ступеня тиск у водолазній барокамері піднімають до 0,5 мПа або 50 мм вод.ст. (режим I), витримують хворого до моменту ліквідації симптомів захворювання і додатково ще 30 хвилин, після чого залежно від отриманої витримки під найбільшим тиском знижують тиск за режимом декомпресії Iа, Iб, Iв або Iг. Під час лікування декомпресійного захворювання легкого ступеня допускається використання кисневого режиму лікувальної рекомпресії. Рішення щодо використання кисневого режиму лікувальної рекомпресії приймається тільки лікарем-терапевтом у разі, якщо клінічна картина обмежена слабо вираженим свербінням, локальними шкірними висипаннями, м’язовим, суглобовим або кістковим болем ниючого характеру, який не призводить до порушення функції опорно-рухового апарата та проявляється не раніше 1 години після водолазного спуску, під час якого не спостерігалися будь-які прояви токсичної дії кисню та були відсутні порушення робочого режиму декомпресії. Для підвищення ефективності лікування необхідно підключити хворого на дихання киснем в умовах нормального тиску. Хворий може дихати киснем до 30 хвилин під час медичного обстеження та підготовки камери до проведення лікувальної рекомпресії. Підвищення тиску в камері проводять без відключення хворого від кисневого апарата. Після ліквідації всіх симптомів декомпресійного захворювання за тиску 0,2 мПа (20 мм вод. ст.) приступають до декомпресії. У разі неповного лікувального ефекту хворий повинен бути переведений на режим ІІ повітряної лікувальної рекомпресії, для чого після переключення дихання хворого з кисню на повітря тиск у камері за 3-5 хвилин повинен бути підвищений повітрям з 0,2 до 0,7 мПа (з 20 до 70 мм вод. ст.). Подальше лікування хворого має проводитися за режимом ІІ;
при хворобі середнього ступеня тиск у декомпресійній камері піднімають до 0,7 мПа або 70 мм вод. ст. (режим II), витримують хворого до моменту ліквідації симптомів захворювання і додаткові ще 30 хвилин, після чого залежно від часу витримки під найбільшим тиском 0,7 мПа (70 мм вод.ст.) знижують тиск за режимами декомпресії IІа, IІб або IІв;
при важкій декомпресійній хворобі тиск у водолазній барокамері піднімають повітрям до 1 мПа або 100 мм вод. ст. (режим III), витримують хворого під найбільшим тиском і додатково ще 30 хвилин, але небільше ніж 120 хвилин, після чого залежно від часу витримки на глибині першої зупинки 0,7 мПа (70 мм вод. ст.) знижують тиск за режимами IІІа, IІІб або IІІв.
Якщо на місці проведення водолазних робіт немає лікаря-терапевта, командир спуску, що запідозрив у водолаза декомпресійну хворобу або баротравму легенів, повинен негайно приступити до проведення лікувальної рекомпресії.
Якщо хворий притомний і в нього відсутній параліч (парез) кінцівок, тиск у водолазній барокамері піднімають до 0,5 мПа (50 мм вод. ст.) і після 180-хвилинної витримки знижують за режимом Iг.
Якщо хворий знепритомнів або має параліч (парез) кінцівок, тиск у водолазній барокамері піднімають до 0,7 мПа (70 мм вод. ст.) і після 90-хвилинної витримки знижують його за режимом IІв. Для надання першої допомоги разом з хворим у водолазну барокамеру поміщається один з водолазів.
У разі лікування захворювань середнього і важкого ступеня у водолазній барокамері, розрахованій на тиск до 0,5 мПа (50 мм вод. ст.), водолаза витримують під тиском 0,5 мПа (50 мм вод. ст.) до 360 хвилин, після чого тиск у камері повинен бути знижений за режимом Iг.
У разі повторної появи (посилення тих, що є) симптомів хвороби в процесі декомпресії, передбаченої лікувальним режимом, або після її закінчення необхідно проводити повторну лікувальну рекомпресію. Починати повторну лікувальну рекомпресію потрібно в найкоротші строки, не чекаючи посилення симптомів і погіршення загального стану хворого. Компресію під час повторної лікувальної рекомпресії проводять із швидкістю 0,1 - 0,2 мПа/хв. (10 - 20 мм вод. ст./хв.) до помітного поліпшення стану хворого.У процесі підвищення тиску через кожні 0,1 мПа (10 мм вод.ст.) роблять зупинки по 5 - 10 хвилин і уважно спостерігають за станом хворого. Після зупинки, під час якої за 5 - 10 хвилин настає поліпшення стану хворого, тиск підвищують ще на 0,1 мПа (10 мм вод. ст.), але не більше ніж до 1 мПа (100 мм вод. ст.). Подальші витримки під тиском проводять так, як іпід час лікування важкої декомпресійної хвороби. Після закінчення витримки декомпресію проводять за кінцевою частиною режиму IІІв незалежно від часу витримки під обраним тиском.
Обсяг симптоматичного лікування в процесі лікувальної рекомпресії визначається ступенем порушення функцій організму і може включати штучне дихання і непрямий масаж серцевого м’яза, дихання киснем, медикаментозне лікування, теплові процедури, катетеризацію сечового міхура, очисну клізму, паранефральну блокаду тощо.
Медикаментозне лікування під час декомпресійної хвороби проводять таким чином:у разі легкого і середнього ступеня захворювання призначають ацетилсаліцилову кислоту по 0,5 г через кожні 6 годин протягом 3 діб від початку захворювання, а в разі важкого - додатково гепарин у дозі 20 тис. од. одноразово внутрішньом’язово в перші години захворювання.
Для попередження зневоднення при легкому і середньому ступенях захворювання мають використовуватися чай, кава, компоти, мінеральні води, фруктові і овочеві соки.
У разі важкого ступеня захворювання показані внутрішньовенні вливання підігрітого до температури 35 - 37 ° С ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози по 1 - 2 л за добу. Перед початком внутрішньовенних ін’єкцій і в процесі їх проведення необхідно застосовувати 0,2 % розчин платифіліну по 1 - 2 мл внутрішньом’язово для розширення судини серця, нирок і головного мозку. Для десенсибілізації організму необхідно використовувати димедрол (1% розчин) або піпольфен (2,5 % розчин) по 1 - 2 мл внутрішньом’язово. З метою поліпшення тканинної перфузії, зменшення проникності капілярів і збільшення серцевого викиду показані глюкокортикостероїди (преднізолон 0,015 - 0,03 г або гідрокортизон 0,025 - 0,05 г внутрішньовенно крапельно).
Для попередження ускладнень, пов’язаних з активізацією системи згортання крові, використовують фібринолізин відповідно до інструкції щодо його застосування.
При парезах і паралічах показано застосування церебролізину по 15 - 20 мл водного розчину внутрішньовенно 2 рази на день, гамалону (аміналону) по 0,5 - 1,25 г 3 рази на день. Для поліпшення тканинних процесів показані кокарбоксилаза, яка чергується з АТФ по 1 ампулі через день внутрішньом’язово.
У процесі лікування декомпресійної хвороби за показаннями застосовують серцеві, бронхолітичні і діуретичні засоби, а також антибіотики і сульфаніламідні препарати.
З метою профілактики легеневої форми отруєння киснем за умови використання режимів Iг, IІв, IІІв (особливо у випадку повторної компресії в разі рецидивів) доцільне призначення хворому і обслуговуючому персоналу аскорбінової кислоти по 0,5 г 4 - 5 разів на день, вітаміну Е по одній капсулі 1-2 рази на день, цитохрому «С» по 0,02 г 2 рази на день і антибіотиків.
У разі легкого ступеня хвороби і стійкого м’язово-суглобового болю в процесі проведення лікувальної рекомпресії показано застосування теплових процедур (медичні грілки, парафінові аплікації тощо).
У разі парезу (паралічу) тазових органів катетеризація сечового міхура, очисні клізми і паранефральна блокада повинні проводитися за звичайною методикою.
При важких парезах і паралічах для попередження пролежнів хворого періодично перевертають з боку на бік, на спину, протирають шкіру в ділянці крижів і попереку камфорним спиртом.
Постільну білизну хворому у водолазній барокамері необхідно міняти в міру забруднення, але не рідше ніж один раз на добу.
Після закінчення лікувальної рекомпресії хворий повинен знаходитися поблизу водолазної барокамери протягом доби. У цей період через кожні 3 - 4 години проводять опитування щодо скарг і обстеження хворого.
У разі виявлення симптомів рецидиву захворювання проводиться повторна лікувальна рекомпресія.
Осіб із залишковими явищами порушень функцій органів і систем направляють для подальшого спеціалізованого лікування і огляду до лікувальних закладів.
У процесі декомпресії за режимом лікувальної рекомпресії IІа під тиском 0,06 мПа (6 мм вод. ст.) виник рецидив декомпресійної хвороби (оновився більу колінних суглобах). Тиск був підвищений повітрям до 0,16 мПа (16 мм вод. ст.). Після 10-хвилинної витримки стан хворого покращився. Тиск був підвищений повітрям до 0,26 мПа (26 мм вод. ст.). Через 30 хвилин перебування під тиском 0,26 мПа (26 мм вод.ст.) біль у колінних суглобах зник. Через 30 хвилин перебування під тиском 0,26 мПа (26 мм вод.ст.) проведено декомпресіюза кінцевою частиною режиму лікувальної рекомпресії IІІв. Перша зупинка під тиском 0,24 мПа (24 мм вод.ст.), витримка - 141 хвилина, друга зупинка під тиском 0,22 мПа (22 мм вод.ст.), витримка - 152 хвилини тощо.
У разі лікування повторного рецидиву захворювання тиск має бути підвищений стислим повітрям, але не більше ніж до 0,7 мПа (70 мм вод. ст.). Витримка під обраним тиском не повинна перевищувати такі значення: під тиском від 0 до 0,2 мПа (0 - 20 мм вод. ст.) - 6 годин; під тиском від 0,22 до 0,4 мПа (22 - 40 мм вод. ст.) - 3 години; під тиском від 0,42 до 0,5 мПа (42 - 50 мм вод.ст.) - 2 години; під тиском від 0,52 до0,7 мПа (52–70 мм вод. ст.) - 1 година. Після закінчення витримки під обраним тиском декомпресію проводять за кінцевою частиною повітряного режиму IІІв, разом з тим час витримок на кожній із зупинок збільшується на 40 % (наприклад, час на зупинці 24 м становитиме - 141 хвилина × 1,4 =197 хвилин).
Режими декомпресії під час водолазних робіт необхідно обирати окремо для кожного спуску залежно від глибини занурення водолазів та експозиції на ґрунті. Під час вибору режиму треба пам’ятати, що у разі експозиції на ґрунті за умови використання робочих та аварійних повітряних (повітряно-кисневих) режимів час перебування водолаза на ґрунті обчислюють від початку занурення під воду до початку підйому з ґрунту.
У разі спусків схильних до декомпресійної хвороби і малотренованих водолазів режим декомпресії має бути продовжений на один крок.
Під час спусків рекомендується витримувати заплановану експозицію. Лікар-терапевт за 5 хвилин до закінчення запланованої експозиції на ґрунті повинен доповідати про це командира спуску.
Під час переходу на першу зупинку суворо дотримується встановлена режимом декомпресії швидкість.
Газовий склад дихальних сумішей, що подаються водолазам, має відповідати встановленим вимогам. Процентний вміст кисню в складі дихальних сумішей не повинен відрізнятися від передбаченого режимом більш ніж на 1%. На дихання киснем водолази повинні включатися після ретельного триразового промивання системи «апарат - легені», не допускаючи впродовж усього часу кисневої декомпресії всмоктування відсічного повітря.
Під час декомпресії необхідно точно дотримуватися глибини зупинок і витримки на зупинках, передбачених режимом. Забороняється пропускати зупинки. Точність утримання глибин зупинок повинна становити не більше ± 1 м (0,01 мПа). У перші 2 - 4 години після закінчення спуску (залежно від глибини) водолазам забороняється виконувати важкі фізичні роботи (вантажні, такелажі тощо). Після перенесеної хвороби легкого і середнього ступеня тяжкості без будь-яких залишкових явищ водолази звільняються від спусків на 7 діб. У разі важкого захворювання строк збільшується до 14 діб, а після важкої декомпресійної хвороби, що супроводжувалася синдромом Меньєра, проводиться медичний огляд та надається висновок ВЛК щодо придатності водолазів до водолазних спусків.