Вчинено в м. Києві 30. 07. 1996 року в чотирьох примірниках, кожен українською і російською мовами, причому усі тексти мають однакову юридичну силу.
За Пенсійний фонд України За Пенсійний фонд Російської Федерації (підпис) ( підпис )
За Міністерство соціального За Міністерство соціального захисту населення України захисту населення Російської Федерації (підпис) (підпис)
*---*
Додаток N 1
ФОРМУЛЯР на исчисление и выплату части пенсии (заполняется на русском языке)
------------------------------------------------------------------------------------
| N | | Дата | |
|----------------------------------+-----------------------------------------------|
|Ф. И. О., дата рождения | |
|----------------------------------+-----------------------------------------------|
|Паспорт |Серия | |Кем выдан | |
| |--------------+--------+-----------------------------+--------|
| |Номер | |Когда выдан | |
|----------------------------------+--------+-----------------------------+--------|
|Адрес места жительства в России | |Дата выписки с м/ж в России | |
|----------------------------------+--------+-----------------------------+--------|
|Адрес места жительства на Украине | |Дата выписки с м/ж на Украине| |
|----------------------------------+--------+-----------------------------+--------|
|Дата подачи заявления о назначении| |Дата возникновения права на | |
|пенсии в соотв. с зак-вом РФ | |пенсию в Украине | |
|-------------------------------------------+--------------------------------------|
|Вид пенсии, на которую претендует заявитель| |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
|Данные о стаже|Начало |Окончание|Место работы|Тип местности|Профессия,|Осн-я внес.|
| |периода| периода | | |должность |записей |
| |-------+---------+------------+-------------+----------+-----------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Данные о |Начало |Окончание|Кол-во мес. дн.| Сумма |Премии, вознаграждения,|
| заработке |периода| периода | |заработка| другие выплаты |
| |-------+---------+---------------+---------+-----------------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
|Дети, Ф. И. 0., дата рождения | |
|------------------------------------------------+---------------------------------|
|Кормилец, Ф.И.О., дата смерти | |
|------------------------------------------------+---------------------------------|
|Сведения о работе в н/вр | |
|------------------------------------------------+---------------------------------|
|Инвалидность (дата установления, причина, срок) | |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
|Категории граждан,|Герои Советского Союза, Герои Российской | |
|удостоверяющие |Федерации, лица, награжденные орденом Славы | |
|документы |трех степеней, орденом Трудовой Славы трех | |
| |степеней, орденом "За службу Родине в | |
| |Вооруженных Силах СССР", Герои | |
| |Социалистического Труда | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, | |
| |юнг, сынов (воспитанников) полков | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Бывшие несовершеннолетние узники фашистских | |
| |концлагерей, гетто, других мест принудительного| |
| |содержания, созданных в годы Второй мировой | |
| |войны | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 | |
| |по 03.09.1945 | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по | |
| |09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время | |
| |работы в районах, временно оккупированных | |
| |неприятелем, или награжденные орденами и | |
| |медалями СССР за самоотверженный труд и | |
| |безупречную службу в тылу в годы ВОВ | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" | |
| |и "Жителю блокадного Ленинграда" | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Граждане, необоснованно репрессированные по | |
| |политическим мотивам и впоследствии | |
| |реабилитированные | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Участники ликвидации последствий на | |
| |Чернобыльской АЭС и производственном | |
| |объединении "Маяк" | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Ветераны подразделений особого риска | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Проживавшие постоянно в населенных пунктах на | |
| |территориях зон загрязнения от аварий на | |
| |Чернобыльской АЭС и производственном | |
| |объединении "Маяк", сбросов радиоактивных | |
| |отходов в реку Теча или испытания ядерного | |
| |оружия на Семипалатинском полигоне | |
| |-----------------------------------------------+---------------|
| |Работавшие постоянно на территориях зон | |
| |загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и | |
| |производственном объединении "Маяк", сбросов | |
| |радиоактивных отходов в реку Теча, на | |
| |Семипалатинском полигоне | |
------------------------------------------------------------------------------------
Начальник органа социальной защиты населения
М.П.
Додаток N 2
ПЕНСИОННЫЙ ФОНД
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
117934, Москва
Шаболовка, 4
ВЕДОМОСТЬ выплаты пенсий, назначенных в соответствии с законодательством Российской Федерации
за период с ____ по ____ N ___ Украина
Курс 1 рубля равен _____ гривням
--------------------------------------------------------------------------------------------
|NN |Российский|Фамилия, имя, | Доплаты | Кварт. Пенсия | Всего | Всего |
|п/п| реестр |отчество, адрес|-------------------| за отчетн. |причитается|причитается|
| | | | расчет | расчет |период (в руб.)| (в руб.) | (в грн) |
| | | | период | сума | | | |
| | | |с __ по __|(в руб.)| | | |
|---+----------+---------------+----------+--------+---------------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
|ИТОГО: |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Председатель правления
Пенсионного фонда Российской Федерации
Главный бухгалтер
Пенсионного фонда Российской Федерации
Подтверждение перевода выплаты
Поручена выплата пенсий, включенных в ведомость для __ лиц на общую сумму ___ гривен
Выплачены пенсии для __ лиц на общую сумму ___ гривен
Не выплачено пенсий для __ лиц на общую сумму ___ гривен
Сумма ____ подлежит возврату в исполнительную дирекцию Пенсионного фонда Российской Федерации
Печать организации
Дата
Подпись ответственного лица