Такі документи додаються до цієї Угоди та становлять його невід’ємна частину:
Додаток I: Специфікація Проекту
Додаток II: Запит на платіж
Додаток III: Обґрунтування витрат за Грантом
Додаток IV: Шаблон для звітності
Додаток V: Шаблон фінансових звітів для Бенефіціара
Сторони цієї Угоди уклали цю Угоду у 4 (чотирьох) оригінальних примірниках англійською мовою, а також відповідно доручили пану Василю Лозинському, Першому заступнику Міністра розвитку громад та територій України, та пані Дар’ї Співак, Юрисконсульту, парафувати кожну сторінку цієї Угоди від свого імені.
Київ, 8 листопада 2021 року
Люксембург, 28 жовтня 2021 року
Підписано за та від імені
Підписано за та від імені
УКРАЇНИ
ЄВРОПЕЙСЬКОГО ІНВЕСТИЦІЙНОГО БАНКУ
/підпис/
/підпис/
/підпис/
пан Олексій ЧЕРНИШОВ
пан Якопо ЛЕНЗІ ОРЛАНДІ
[Jacopo LENSI ORLANDI]
пан Жан-Ерік ДЕ ЗАГОН
[Jean-Erik DE ZAGON]
Міністр розвитку громад та територій України
Начальник відділу
Голова Представництва в Україні
Додаток I
Технічні специфікації Лікарняного проекту
Для відповідності критеріям прийнятності Інвестиційного гранту, Лікарняний проект повинен включати будівлі, які:
• входять в склад лікарні, що надає медичну допомогу хворим або травмованим;
• користується можливістю проведення ремонтних робіт, що фінансуються в рамках Фінансової угоди, і, зокрема, повністю відповідають критеріям прийнятності, викладеними у Доповненні A в частині A.1 Технічний опис;
• за умови попереднього дозволу Банку мають бути часткового профінансовані за рахунок Гранту.
Сума гранту не повинна становити більше 25% прийнятних витрат Банку від вартості кожної лікарні.
До Лікарняного проекту застосовується Технічний опис, викладений у Додатку A Фінансової угоди, який може час від часу змінюватись зі схвалення Банку.
Інвестиційний грант буде надаватися переважно для чотирьох обраних закладів охорони здоров’я середнього масштабу ( «Реципієнти» ).
Додаток II
Запит на платіж
Україна - Лікарняний проект- Грант Е5Р
Просимо здійснити наступний платіж, який буде використано для фінансування Лікарняного проекту:
Цим ми заявляємо та гарантуємо, що ми не отримали або не маємо наміру отримувати кошти за рахунок будь-яких інших грантів, кредитів, позик та інших джерел на покриття тих самих витрат, оплата яких вказана у цьому запиті.
Рахунок для зарахування коштів:
Номер рахунку: ................................................................................................................
(будь ласка, вкажіть рахунок у форматі IBAN або у форматі, який застосовується у банківському секторі країни)
Номер коду ВІС ...............................................................................................................
Назва та адреса Банку: ....................................................................................................
Будь ласка, передайте інформацію, що стосується:
Ім’я та підпис особи/осіб, уповноваженої діяти від імені України:
Додаток III
Обґрунтування витрат Інвестиційного гранту
Обґрунтування витрат Інвестиційного гранту: Перелік оплачених рахунків-фактур за контрактом (дд.мм.рр)
Justification of expenses: List of paid invoices per contracts
Project:
Municipality: name
Contract 1: name
Invoices no./Date
Amount (FX) excluding VAT
Amount (EUR) excluding VAT
Bank statement ref./date of payment
Total paid until (date 1)
Total paid until (date 2)
Contract 2: name
Invoices no/Date
Amount (FX) exclud. VAT
Amount EUR exclud. VAT
Bank statement reference/date
Total paid until (date 1)
Total paid until (date 2)
Додаток IV
Шаблон звітності
Основна інформація про Лікарняний проект
• Загальний опис Лікарняного проекту
• Загальна мета - як досягнуто або як буде досягнуто Загальної мети
• Опис Лікарняного проекту, інвестиційний план
№
Інвестиція
Вартість (євро)
Річний чистий дохід і заощадження (євро/рік)
Період реалізації
1
2
3
4
5
N
Разом
• Опис Лікарняного проекту, плану фінансування
• Опис Лікарняного проекту, інституційний план
• Опис Лікарняного проекту, заходи щодо регулювання попиту
• Опис Лікарняного проекту, позитивні наслідки проекту
Закупівлі, пов’язані з Лікарняним проектом
• Хід закупівель та план закупівель
• Проблеми, якщо такі є, і способи їх вирішення
• Інформація про закуплене обладнання або послуги, у тому числі найменування та країна походження постачальника
Діяльність у рамках Лікарняного проекту
• Загальний прогрес у реалізації етапів проекту та, зокрема, у звітний період
• Запланований/очікуваний прогрес в реалізації у наступні звітні періоди
• Проблеми, якщо такі є, і способи їх вирішення
Обґрунтування щодо використання коштів Інвестиційного гранту
Аспекти, пов’язані з прямими інвестиціями:
• Опишіть ситуацію зі споживанням теплоенергії (та/або електроенергії, інших хімічних речовин, тощо) яке зміниться внаслідок реалізації проекту. Споживання слід описати як поточне споживання виражене в обсягах поставленої та кількості спожитої енергії.
• Опишіть та зазначте досягнуті або заплановані заощадження в результаті реалізації проекту та гранту, зокрема зменшення викидів CO2, інших парникових газів, інших ресурсів, як-от вода, хімічні речовини тощо.
• Для цілей розрахунку слід виходити з того, що життєвий цикл заощаджень становить 15 років, і застосувати дисконтну ставку в 10%.
• Заощадження слід також описати у грошовому вираженні
• Слід окремо зазначити будь-яку потенційну можливість застосування вуглецевого кредиту.
Одиниця вимірювання
Нинішнє споживання на рік
Заплановане заощадження на рік
Запланований життєвий цикл заощаджень за проектом
Газ
м3/рік
Електроенергія
МВт
Інші парникові гази (зазначати як оксиди азоту, тощо)
Використання води
Вугілля
n,
Зменшення викидів СО2
Тон
- - -
Питання нормативно-правового регулювання, які стосуються Лікарняного проекту
• Опишіть статус представлених регуляторних питань/інвестицій, а також те, як ці питання вирішуються, як вони вже підсилили або заплановано підсилять проекту.
• Спробуйте описати заощадження внаслідок цих регуляторних інвестицій.
• Опишіть, як грант додатково сприяє сталості проекту та як кошти гранту були використані для цільового вирішення основної проблеми у недискримінаційний до ринку спосіб.
Фінансові результати, вибірка коштів стосовно Лікарняного проекту
• Опишіть використання коштів гранту за звітний період і сумарно.
Звітний період, євро
Сумарно, євро
Кошти, отримані з Фонду
Вибірки Гранту, здійснені з Коштів 1
Вибірки Гранту, здійснені з Коштів 2
Вибірки Гранту, здійснені з Коштів 3
Вибірки Гранту, здійснені з Коштів n
Залишок на кінець періоду
• Включіть сюди, будь ласка, також загальний графік вибірки коштів, у тому числі банківське фінансування, власне фінансування, тощо.
Графік реалізації Лікарняного проекту
• Оновіть наданий початковий графік та зазначте причини затримок або випередження графіка
Інша інформація стосовно Лікарняного проекту
• Будь-який чинник, який може мати суттєвий негативний вплив на проект або план фінансування.
Додаток V
Шаблон фінансової звітності для Бенефіціара
Заява станом на [ДАТА]
Проект: «Лікарняний проект»
Номер угоди:
Кошти: Е5Р
Номер рахунку:
Банк: [ • ]
Адреса: [ • ]
Валюта рахунку: [ • ]
Власник рахунку: [ • ]
за період
сумарно
Рух коштів на балансі
EUR
EUR
Залишок на банківському рахунку проекту на початок періоду
×
-
Трансферти, отримані від ЄІБ
×
×
Здійснені вибірки коштів
( × )
( × )
Залишок на банківському рахунку проекту на кінець періоду*
×
-
* Додайте копію виписки з рахунку, що відображає кінцевий баланс
{ Текст Угоди англійською мовою }