Цю Угоду укладено в м. Тбілісі 23 листопада 1996 року у двох примірниках: українською, грузинською та російською мовами. При цьому всі тексти є автентичні. У разі різночитання текстів цієї Угоди вживається текст російською мовою.
За Пенсійний фонд України За Єдиний державний фонд соціального забезпечення (підпис) і медичного страхування Республіки Грузія
(підпис)
Додаток до Угоди між Пенсійним фондом України і Єдиним державним фондом соціального забезпечення і медичного страхування Республіки Грузія про взаємне переведення пенсій особам відповідно до статей 6 і 7 Угоди між Урядом України і Урядом Республіки Грузія про співробітництво в галузі пенсійного забезпечення
ВІДОМІСТЬ на виплату пенсій за _______________________ пенсіонерам ____________, які проживають ____________
----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Прізвище, |Домашня| Доплата |Місячний| Сума, |Відмітка|Примітка|
|з/п|особового|ім'я, по |адреса |-----------| розмір | що | про | |
| | рахунку |батькові | |період|сума| пенсії |підлягає|виплату | |
| | |пенсіонера| | | | |виплаті | | |
|---+---------+----------+-------+------+----+--------+--------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
----------------------------------------------------------------------------------
Підтвердження реалізації виплати:
Доручено виплатити пенсію по цій відомості на суму __________
Виплачено ___________________ особам на суму ________________
Не виплачено ________________ особам на суму ________________
Печатка Підпис особи, що відповідає за виплату