Вчинено в м.Києві 12 червня 1997 р. в двох примірниках, кожний українською, білоруською і російською мовами, при цьому всі тексти автентичні.
За Пенсійний фонд За Фонд соціального захисту України населення Міністерства ( підпис ) соціального захисту Республіки Білорусь ( підпис )
ВІДОМІСТЬ на виплату пенсій за_________________________
------------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Прізвище, |Дата |Розмір|Розмір |Період |Загальна|Загальна|Відмітка|
| |пенсійної|ім'я, по |народ- |пенсії|доплати|доплати |сума |сума | про |
| | справи |батькові |ження |в нац.|в нац. | |виплат |виплат в|виплату |
| | |та адреса |пенсі- |валюті|валюті | |в нац. |$ США | |
| | |пенсіонера|онера | | | |валюті | | |
|---+---------+----------+-------+------+------ +--------+--------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
------------------------------------------------------------------------------------
Всього за листом: Всього за відомістю:
Примітка. Офіційний курс національної валюти та долара США, встановлений Національним
банком України на ____________________:1 долар США = _____________________
Голова правління Пенсійного фонду України
Печатка Начальник управління пенсійного забезпечення "____" _______199________
Підтвердження реалізації виплати:
Доручено виплатити пенсії по даній відомості на суму __________
Виплачено ___________________ особам на суму ________________
Не виплачено ________________ особам на суму ________________
Печатка Підпис особи, яка здійснила виплату