Додаток до Угоди між Державним фондом соціального захисту Азербайджанської Республіки і Пенсійним фондом України про взаємний переказ і виплату пенсій
ВІДОМІСТЬ на виплату пенсій за____________________
----------------------------------------------------------------------
| N | N |Прізвище, |Домашня|Строк |Місячний| Сума, |Відмітка|
| |особового|ім'я, по |адреса |виплати | розмір | що | про |
| | рахунку |батькові | | | пенсії |підлягає|виплату |
| | |пенсіонера| | | |виплаті | |
|---+---------+----------+-------+--------+--------+--------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
----------------------------------------------------------------------
Підтвердження реалізації виплати:
Доручено виплатити пенсію по цій відомості на суму __________
Виплачено ___________________ особам на суму ________________
Не виплачено ________________ особам на суму ________________
Печатка Підпис особи, що відповідає за виплату