Вчинено в м. Рига 4 липня 2001 року у двох примірниках, кожний українською, латиською та російською мовами, при цьому всі тексти є автентичними. У випадку розбіжностей щодо тлумачення положень Угоди, перевага надається тексту російською мовою.
За Пенсійний фонд
України
(підпис)
За Державне агентство соціального
страхування Латвійської Республіки
(підпис)
Додаток 1
Курс валюти складання і виплати ________
ВІДОМІСТЬ
виплат пенсіонерам, які проживають
________________________________________________
№
п/п
№ п/
справи/код/
громадянство
Прізвище, ім'я, по батькові
Дата народження пенсіонера
Вид пенсії
Розмір пенсії в нац. валюті
Розмір доплати в нац. валюті
Період доплати
Загальна сумма виплат в нац. валюті
Загальна сума виплат в дол. США
Відмітка про виплату
1
2
3
4
5
6
7
3
9
10
11
Сума за листом: (сума прописом)
Сума за відомістю: (сума прописом)
Примітка: офіційний курс національної валюти і долара США, складений Національним банком _____________ на 200 ____ р. 1 долар США =
Голова компетентного закладу _______________
Печатка
Підписи відповідальних осіб ____________________
Дата складання відомості "____" _____________ 20___ р.
Підтвердження реалізації виплат
Доручено виплатити пенсії за відомістю в сумі __________
Виплачено _________________ особам в сумі ___________
Не виплачено _______________особам в сумі ___________
Печатка
Підпис особи, відповідальної за виплату
Додаток 2
ПЕНСІЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ
ПОРІВНЮВАЛЬНИЙ АКТ
по виплачених пенсіях за 20 __ рік пенсіонерам Латвійської Республіки, які проживають в Україні
Залишок на 01.01.20 __ года
Перерахована сума
За списками виплачена сума
Залишок на 01.01.20 __ года
сума в доларах США
сума в доларах США
сума в доларах США
сума в доларах США
Начальник управління
(відділу)
Керівник
Начальник бюджетного
управління
Печатка
Дата
Печатка
Дата