Додаток 1 до Угоди між Міністерством економіки України і Білоруським державним концерном з виробництва та реалізації фармацевтичної і мікробіологічної продукції про регулювання поставок до Республіки Білорусь патоки крохмальної походженням з України
ЛІЦЕНЗІЯ НА ЕКСПОРТ ТОВАРІВ N
ДІЙСНА ДО ________ (ВКЛЮЧНО)
------------------------------------------------------------------------------
|1. Замовник Код згідно з ЄДРПОУ (Номер згідно з ДРФО) |
| |
|Номер телефону факсу |
| |
|Номер поточного рахунку в національній валюті, найменування банку, МФО, |
|місцезнаходження банку |
| |
|Номер поточного рахунку в іноземній валюті, найменування банку, МФО, |
|місцезнаходження банку |
| |
|2. Вхідний номер Дата реєстрації |
| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Виробник товару | 4. Покупець |
|-------------------------------------+--------------------------------------|
|5. Код товару|6. Одиниця|7. Кількість|8. Вартість |9. Вартість|10. Додаткове|
| згідно з | виміру | | (в тис. | (у валюті | найменування|
| УКТЗЕД | | |доларів США)| контракту)| товару |
|-------------+----------+------------+------------+-----------+-------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------+--------------------------------------|
|11. Країна призначення Код |14. Базисні умови поставки товару |
| | |
|12. Країна покупця Код |15. Валюта контракту Код |
| | |
|13. Країна походження Код |16. Валюта розрахунку Код |
| | |
|-------------------------------------+--------------------------------------|
|17. Митниця Код |18. Характер угоди Код |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------|
|19. Підстава для запиту ліцензії |
|----------------------------------------------------------------------------|
|20. П.І.Б. керівника замовника |21. Орган виконавчої влади, що видав |
| |ліцензію |
| |П.І.Б. |
|Підпис Дата |Посада |
| | |
| |Підпис Дата |
| | |
| |М.П. |
|----------------------------------------------------------------------------|
|22. Особливі умови |
------------------------------------------------------------------------------