Документ, згідно з яким установлено розмір плати за надання концесії _________________________________________________
Концесодавець Концесіонер
_____________________________ ______________________________ (підпис) (підпис)
_____________________________ ______________________________ (посада, прізвище, ім'я та по (посада, прізвище, ім'я та по батькові) батькові) "___" _______________ р. "___" _______________ р.