Чи мали місце деякі інші обставини на борту, які можуть призвести до зараження або розповсюдження хвороб, на які поширюється дія цих Правил? Are you aware of any other condition on board which may lead to infection or the spread of disease? Підтверджую, що докладні відповіді на наведені у цій медико-санітарній декларації запитання (у тому числі в переліку), правильно і точно відображають дані, які мені відомі. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the Schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief.
Дата ______________ Підпис __________________________ (капітан)
Date Signed
__________________________ (Master)
Скріплено підписом _______________ (судовий лікар)
Countersigned ____________________ (Ship's Surgeon)
* Якщо з початку рейсу минуло більш як чотири тижні, достатньо навести дані за останні чотири тижні.
* If more than four weeks have elapsed since the voyage began, it will suffice to give particulars for the last four weeks.