Особисті дані Прізвище __________________ Ім'я __________________ По батькові __________________ Дата народження __________________ Вік __________________ Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї/дитячого будинку сімейного типу_____________________ Термін проживання у прийомній сім'ї/дитячому будинку сімейного типу ________ (років, міс.)