Дані про дитину Прізвище ___________________ Ім'я ________________________ По батькові _________________ Дата народження _____________ Вік ____________ Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї / дитячого будинку сімейного типу ___________ Термін проживання у прийомній сім'ї / дитячому будинку сімейного типу _______________
(років, міс.)