Особисті дані
Прізвище ____________________________________________________
Ім'я ________________________________________________________
По батькові _________________________________________________
Вік на момент оцінки ________________________________________
Відомості про біологічних батьків та родичів дитини (чи відомі їх місце проживання, спосіб життя, чи цікавляться долею дитини, чи встановлено контакт з дитиною, чи є для дитини ці контакти корисними):
мати _______________________________________________________;
батько _____________________________________________________;
бабуся/дідусь з боку матері ________________________________;
бабуся/дідусь з боку батька ________________________________;
брати/сестри _______________________________________________;
інші родичі (хто саме) ______________________________________