_______________________________________________________
Підпис співробітника центру Підпис співробітника служби у соціальних служб для сім'ї, справах неповнолітніх , який дітей та молоді, який передав документи ____ передав документи _______
Підпис Директора центру Підпис соціальних служб для сім'ї, Начальника служби у справах дітей та молоді ______ неповнолітніх ________________