______________________________________________________________; (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
Члени комісії:
1. ______________________________________________________________; (посада) (підпис) (прізвище, ініціали) 2. ______________________________________________________________; (посада) (підпис) (прізвище, ініціали) 3. ______________________________________________________________; (посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
З актом ознайомлені (а): ______________ /__________________/; (підпис) (прізвище, ініціали)
______________ /__________________/. (підпис) (прізвище, ініціали)