Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласна, районна, Київська та Севастопольська міська держадміністрація ____
__________________________________________________________________ в особі уповноваженого представника Ради міністрів Автономної Республіки Крим / керівника структурного підрозділу держадміністрації _______________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові)
що діє на підставі _______________________________________________
Адреса ___________________________________________________________