Вищий навчальний заклад __________________________________ (найменування вищого навчального закладу)
в особі керівника _______________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові)
що діє на підставі Статуту,
студент ____________________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові)
що навчався за напрямом підготовки (спеціальністю) _______________