Після опечатування державний інспектор, який проводив відбір проб води, складає акт відбору проб води на судні за формою, наведеною у додатку 3, у трьох примірниках, який підписується державним інспектором, уповноваженим представником Морської адміністрації та капітаном судна (або іншою уповноваженою ним особою). Акт відбору проб води на судні є додатком до акта перевірки судна.
У разі виникнення будь-яких застережень з боку державного інспектора, уповноваженого представника Морської адміністрації, капітана судна (або іншої уповноваженої ним особи) вони відображаються в акті відбору проб води на судні.