Назва та місцезнаходження об'єкта ________________________
Пакет акцій АТ у кількості ________ штук, що становить ____ % статутного фонду.
_________________ ___________________________________ (код за ЄДРПОУ) (повна назва АТ)
_________________ ___________________________________ (поштовий індекс) (місцезнаходження АТ)