З переліком потрібних документів ознайомлений
__________________________________________________________________ (підпис, прізвище та ініціали заявника) "___" _________ 19__ р.
Думка старшого начальника ___________________________________
Дата взяття на облік _______________ протокол ЖПК N _________
Причина залишення на обліку _________________________________
Дата і причина зняття з обліку ______________________________
Одержав житлову площу ___________ Характеристики одержаної житлової площі ___________________________________________________
Відповідальна особа за облік ________________________________ підпис, прізвище
"___" ______________ 19__ р.
Формат А4 (210х297)