Дорожньо-погодні умови в день дорожньо-транспортної пригоди (стан покриття, умови видимості тощо)____________________________ (погодні умови: дощ, сніг,
_________________________________________________________________ туман, ожеледь тощо, умови видимості: максимальна відстань,
_________________________________________________________________ при якій можливо роздивитись елементи дороги, дорожні умови:
_________________________________________________________________ вид покриття, стан проїзної частини: суха, мокра, ожеледь,
_________________________________________________________________ засніжена, накатаний сніг тощо, підйоми, ухили в %, радіуси
_________________________________________________________________ кривої в плані, наявність дорожніх знаків і розмітки)
Перевірка дорожніх умов, графіка і маршруту руху рухомого складу посадовими особами підприємства (за необхідності додати графік)
_________________________________________. (проводилась (ким, коли), не проводилась)
Висновок: _______________________________________________________ (указати попереднє міркування щодо причин ДТП,
_________________________________________________________________ докладно викласти всі порушення вимог ПДР,
_________________________________________________________________ Правил технічної експлуатації транспортних засобів, посадових
_________________________________________________________________ інструкцій робітників підприємств з указівкою, через які
_________________________________________________________________ порушення скоєно пригоду, як вони сприяли її виникненню, вказати
_________________________________________________________________ посади, прізвища, імена, по батькові винних, які зроблені
_________________________________________________________________ висновки і вжиті заходи)
Додатки:
1. Копія схеми дорожньо-транспортної пригоди і фотографії місця пригоди на ____ аркушах.
2. Додатки, перелічені в розділі 5.
3. Інші матеріали (пояснення працівників, копії наказів по підприємству з висновками, конкретними заходами з попередження ДТП) на ____ аркушах.
Усього на ____ аркушах.
Голова комісії _____________________________ (прізвище і ініціали)
Члени комісії _____________________________