Управління _______________ 4.2. Страхувальник __________
_______________________________ _____________________________ (підпис начальника управління (підпис керівника) Пенсійного фонду України)
_______________________________ _____________________________ (прізвище) (прізвище)
_____________________________ (підпис головного бухгалтера)
_____________________________ (прізвище)