Автономна Республіка Крим, область ___________________________ 2. Район ________________________________________________________ 3. Місто, селище, село __________________________________________ 4. Назва юридичної, фізичної особи ______________________________ 5. Площа посівів (га) __________________________________________ 6. Обстежено (га) _______________________________________________ 7. Виявлено бур'янів та засмічених посівів (га) _________________ 8. Зразки в кількості ___________________________________________ відібрані ____________________________________, направлені для
визначення до карантинної лабораторії ________________________
Юридична, фізична особа _____________ ________________________ (підпис) (ініціали, прізвище)