Автономна Республіка Крим, область ___________________________ 2. Район ________________________________________________________ 3. Місто, селище, село __________________________________________ 4. Назва юридичної, фізичної особи_______________________________ 5. Культура, сорт _______________________________________________ 6. Обстежено (га) __________, заражено (га) _____________________ 7. Походження насіння або садивного матеріалу ___________________ 8. Дата відбору зразків "___"_______________ 20__ р. 9. Відібрано зразків (шт.) ______________________________________
Юридична, фізична особа _____________ ________________________ (підпис) (ініціали, прізвище)
Державний інспектор з карантину рослин _____________ ________________________ (підпис) (ініціали, прізвище)
Головний державний інспектор з карантину рослин України Б.К.Супіханов