П.І.Б. ___________________________________________________
Місце проживання ____________________________________________
Підпис свідків, якщо такі були: 1. _______________________ 2. _______________________
Протокол подається на розгляд до
__________________________________________________________________ (повна назва суду)
Уповноважена посадова особа Міністерства культури і туризму України _______________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
Начальник управління кінематографії Я.С.Голінський