Комісія з правилами приймання продукції за кількістю ознайомлена. Всі особи, які брали участь у прийманні, попереджені про те, що вони несуть відповідальність за достовірність даних, що наведені в акті.
Додатки до акта:
1. Оригінал залізничної накладної.
2. Документ про якість (паспорт) відвантаженого скрапленого газу.
3. Пломби залізничних цистерн.
4. Квитанція про сплату за перевірку маси вантажу.
5. Документ, що засвідчує повноваження представників організації, уповноваженої виконувати дії з визначення кількості СВГ.
6. Інші документи, які можуть свідчити про причини виникнення нестачі.
Члени комісії: _________________ (підписи)