Прізвище ______________________________________________________ 2. Ім'я __________________________________________________________ 3. По батькові ___________________________________________________ 4. Народився "___" _________________ 19____ р. 5. Місце народження ______________________________________________
__________________________________________________________________ 6. Місце проживання до арешту ____________________________________
__________________________________________________________________ 7. Стать _________________________________________________________ 8. Національність ________________________________________________ 9. Громадянство (підданство) _____________________________________ 10. Коли і з якої країни прибув до України _______________________
__________________________________________________________________ 11. Заарештований "___" _________ 20 ___ р. ______________________
__________________________________________________________________ (яким органом)
12. Характер злочину _____________________________________________
__________________________________________________________________ 13. Ст. ст. ___________________________________ КК ______________ 14. Засуджений "___" __________ 20 ___ р. _______________________ (назва судового органу)
__________________________________________________________________ за статтями _______________________________ КК ___________________ (країна)
строком на __ років ___ міс. ____ днів ___________________________ (основні і додаткові міри покарання)
__________________________________________________________________ 15. Вирок набрав законної сили "___" __________ 20 ___ р.
16. Вирок змінено ____________________ від "__" _______ 20 ___ р. (постанова, ухвала)
__________________________________________________________________ (яким органом)
__________________________________________________________________ (зміст рішення)
17. Прибув "___" __________ 20 _____р. з ________________________