Ім'я __________________________________________________________ 3. По батькові ___________________________________________________ 4. Народився "___" _______________ _____ р. 5. Місце народження ______________________________________________
__________________________________________________________________ 6. Адреса ________________________________________________________
__________________________________________________________________ 7. Чим викликана перевірка ______________________________________ (арешт, розшук, оформлення матеріалів до спецустанов,
__________________________________________________________________ притягнення до кримінальної відповідальності та ін.)
8. Номер справи ________________________ від "__"_________ 20__ р. (кримінальної, оперативно-розшукової, матеріалів)
9. Яка потрібна довідка __________________________________________ (про судимість, місцезнаходження та ін.) Начальник _________________________________________________ (назва органу (служби),
_________________________________________________ що направив вимогу) М.П. _________________________________________________ (підпис, прізвище) Виконавець _________________________________________________ (посада, служба)
_________________________________________________ (підпис, прізвище) "___"__________ 20___ р.