_____________
Уповноважена посадова особа ____________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
робочий телефон __________________
Фонд соціального захисту інвалідів
_____________
Уповноважена посадова особа ____________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
робочий телефон __________________