В адресній частині бланка указуються найменування закладу, його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
Адресну частину бланка заповнює медичний працівник (лікар, молодший спеціаліст з медичною освітою), у присутності якого здійснено оцінку стану здоров'я особи або дитини, що підлягає щепленню або туберкулінодіагностиці, та заповнено форму.