Прізвище 1. Прізвище
_________________________________ ______________________________ 2. Ім'я 2. Ім'я
_________________________________ ______________________________ 3. По батькові 3. По батькові
_________________________________ ______________________________ 4. Повна назва вищого навчального 4. Місце роботи, тел. закладу, в якому навчається автор ______________________________