У заяві зазначаються:
1) відомості про одного з батьків, який має намір тимчасово виїхати з дитиною за межі України, а саме:
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності);
дата народження;
серія (за наявності) та номер, дата видачі паспорта громадянина України у формі картки та/або паспорта громадянина України для виїзду за кордон, найменування уповноваженого суб’єкта, що оформив документ (код), дата закінчення строку дії документа;
реєстраційний номер облікової картки платника податків;
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі;
2) відомості про дитину:
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності);
дата народження;
серія та номер свідоцтва про народження;
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності);
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі;
3) відомості про того з батьків, який надає згоду на виїзд дитини:
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності);
дата народження;
серія (за наявності) та номер, дата видачі паспорта громадянина України у формі картки та/або паспорта громадянина України для виїзду за кордон, найменування уповноваженого суб’єкта, що оформив документ (код), дата закінчення строку дії документа;
реєстраційний номер облікової картки платника податків;
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі;
4) відомості про дату підписання;
5) строк дії згоди на виїзд дитини;
6) відомості про країну (країни), щодо якої (яких) діє згода одного з батьків на виїзд дитини.