Подання щодо первинного утворення спеціальних виборчих дільниць у відповідному закладі чи установі повинно містити:
назву району, міста, району в місті (для міст з районним поділом), на території якого пропонується утворити спеціальну виборчу дільницю, із зазначенням області, Автономної Республіки Крим;
назву закладу чи установи;
юридичну адресу закладу чи установи;
орієнтовну кількість виборців на виборчій дільниці (визначається з урахуванням кількості ліжко-місць, спальних місць відповідно у стаціонарному лікувальному закладі, установі виконання покарань);
адресу та місцезнаходження приміщення для голосування;
площу приміщення для голосування (кв. м);
адресу та місцезнаходження приміщення дільничної виборчої комісії;
площу приміщення дільничної виборчої комісії (кв. м);
зобов’язання керівництва закладу чи установи щодо забезпечення відкритого доступу до приміщення для голосування членів відповідної виборчої комісії та осіб, які відповідно до закону мають право бути присутніми при голосуванні та підрахунку голосів.