Форма № 5 складається окремо по кожній організації партії, яка отримала право на участь у розподілі депутатських мандатів, та містить відомості щодо першого кандидата та всіх інших кандидатів у депутати, включених до територіальних виборчих списків цієї організації партії. Кількість форм № 5, що складаються територіальною виборчою комісією, має дорівнювати кількості організацій партій, що за результатами виборів отримали право на участь у розподілі депутатських мандатів відповідної місцевої ради.
У першому рядку форми № 5 зазначаються відомості щодо першого кандидата в депутати, який не закріплений за жодним територіальним виборчим округом, а у відповідній графі форми замість номера територіального виборчого округу зазначаються слова "перший кандидат".
Далі почергово (спочатку всі відомості по територіальному виборчому округу № 1, потім по територіальному виборчому округу № 2 і т.д.) до форми вносяться відомості щодо всіх кандидатів у депутати кожного територіального виборчого списку організації партії.
Кандидати в депутати, які отримали кількість голосів виборців, яка дорівнює або перевищує 25 відсотків розміру виборчої квоти, розміщуються на початку територіального виборчого списку відповідної організації партії у порядку зменшення кількості голосів виборців, які підтримали відповідного кандидата в депутати. За рівної кількості голосів кандидати розміщуються у черговості, визначеній організацією партії при висуванні кандидатів.
Після кандидатів у депутати, які отримали кількість голосів виборців, яка дорівнює або перевищує 25 відсотків розміру виборчої квоти, у територіальному виборчому списку розміщуються інші кандидати у черговості, визначеній організацією партії при висуванні кандидатів.
Відсоток голосів виборців, поданих за кандидата в депутати у відповідному територіальному виборчому списку, розраховується відносно виборчої квоти та зазначається у вигляді числа з точністю до сотих.
Наприклад, якщо розрахований відсоток становить 24,99765% до форми № 5 заноситься число 24,99%.
Стосовно кандидатів у депутати, визнаних обраними депутатами місцевої ради, до відповідної графи форми № 5 вноситься номер територіального виборчого округу, в якому обрано депутата, або позначення "ЄБВО" про обрання депутата в єдиному багатомандатному виборчому окрузі.