Усі сторінки протоколу нумеруються у верхньому правому куті.
Перший примірник цього протоколу виявили бажання підписати присутні при встановленні підсумків голосування в межах територіального виборчого округу:
Кандидати на пост Президента України:
______________________ ___________________________________ (підпис) (прізвище та ініціали)