________ ______________________ 26. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали) (підпис) (прізвище та ініціали)
Додаток до постанови Центральної виборчої комісії від 14 жовтня 2004 року N 870
________ ______________________ 26. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали) (підпис) (прізвище та ініціали)