Голова територіальної виборчої комісії ____________ _______________________ (підпис) (прізвище та ініціали)
Додаток до постанови Центральної виборчої комісії від 14 жовтня 2004 року N 870
Голова територіальної виборчої комісії ____________ _______________________ (підпис) (прізвище та ініціали)