ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
19.10.2009 N 162
Про форму анкети кандидата на пост Президента України
Відповідно до статті 9, пункту 1 частини першої статті 51 Закону України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), керуючись статтею 13, пунктами 1, 9 статті 18 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія постановляє:
Встановити форму анкети кандидата на пост Президента України (додається).
Голова Центральної виборчої комісії В.ШАПОВАЛ
Додаток до постанови Центральної виборчої комісії від 19 жовтня 2009 року N 162
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 17 січня 2010 року
АНКЕТА* кандидата на пост Президента України
1. __________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
2. Число, місяць, рік народження ____________________________
3. Місце народження _________________________________________ (країна; Автономна Республіка Крим,
__________________________________________________________________ область, район, місто, селище, село)
4. Відомості про громадянство України _______________________
5. Проживання в Україні з ___________________________________ (число, місяць, рік)
6. Освіта ___________________________________________________ (загальна середня, вища, зазначається назва
__________________________________________________________________ навчального закладу та його місцезнаходження, рік закінчення)
7. Спеціальність (за дипломом) ______________________________
8. Кваліфікація (за дипломом) _______________________________
9. Науковий ступінь _________________________________________ (кандидат наук, доктор наук)
10. Вчене звання ____________________________________________ (старший науковий співробітник, доцент, професор)
11. Посада (заняття), місце роботи __________________________ (із зазначенням назви
__________________________________________________________________ підприємства, установи, організації та місця їх знаходження)
12. Володіння державною мовою _______________________________
13. Державні нагороди _______________________________________ (відповідно до статті 3 Закону України
__________________________________________________________________ "Про державні нагороди України")
14. Громадська робота (в тому числі на виборних посадах) ____
__________________________________________________________________
15. Партійність _____________________________________________ (зазначається належність до політичної
__________________________________________________________________ партії в Україні, позапартійний(на)
16. Сімейний стан, склад сім'ї ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Місце проживання та адреса житла ________________________
__________________________________________________________________ (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, селище,
__________________________________________________________________ село вулиця, номери будинку та квартири, поштовий індекс)
Контактні телефони: службовий _________, домашній ________, мобільний ____________
"_____"__________________ 2009 року _______________________ (дата заповнення анкети) (особистий підпис кандидата на пост Президента України)
* Заповнюється кандидатом на пост Президента України особисто.
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ