ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
23.06.2004 N 128
Про форму анкети кандидата на пост Президента України
Відповідно до пункту 1 частини першої статті 51 Закону України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), керуючись статтями 11, 12, пунктами 9, 12 статті 13 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 733/97-ВР ), Центральна виборча комісія постановляє:
Встановити форму анкети кандидата на пост Президента України (додається).
Голова Центральної виборчої комісії С.КІВАЛОВ
Додаток до постанови Центральної виборчої комісії від " 23 " червня 2004 року N 128
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 31 жовтня 2004 року
АНКЕТА кандидата на пост Президента України
висунутого
__________________________________________________________________ (назва політичної партії, виборчого блоку політичних партій, самовисування)
1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
2. Число, місяць, рік народження _________________________________
3. Місце народження _____________________________________________ (село, район, місто, область, держава)
4. Громадянство України з _______________________________________
5. Проживає в Україні з _________________________________________
6. Освіта ________________________________________________________ (середня, вища, зазначається найменування навчального
__________________________________________________________________ закладу, його місцезнаходження, рік закінчення)
7. Спеціальність _________________________________________________
8. Кваліфікація __________________________________________________
9. Науковий ступінь ______________________________________________
10. Вчене звання _________________________________________________
11. Посада (заняття), місце роботи _______________________________
__________________________________________________________________ (із зазначенням установи та її місцезнаходження)
12. Володіння державною мовою ____________________________________
13. Володіння іншими мовами ______________________________________
__________________________________________________________________
14. Нагороди, почесні звання _____________________________________
__________________________________________________________________
15. Громадська робота ____________________________________________
__________________________________________________________________
16. Партійність __________________________________________________ (зазначити належність до партії)
17. Сімейний стан, склад сім'ї ___________________________________
__________________________________________________________________ (перелічити членів сім'ї)
18. Адреса місця проживання ______________________________________ (поштовий індекс, назва населеного пункту,
__________________________________________________________________ вулиці, номери будинку та квартири)
19. Телефон: службовий _________________, домашній ______________
"_____" ________________________ 2004 р. _________________________ (дата заповнення анкети) (особистий підпис кандидата на пост Президента України)
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА