ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
30.07.2012 № 577
{Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 2067 від 10.12.2024 }
СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М.К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
30.07.2012 № 577
Зареєстровано у Міністерстві
юстиції України
5 вересня 2012 р.
за № 1535/21847
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 168-3/o «Статистичний талон № 3»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Статистичний талон № 3» (далі - форма № 168-3/o).
2. Форма № 168-3/o заповнюється на всіх померлих, документи яких надійшли на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК) щодо встановлення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.
3. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові померлого відповідно до свідоцтва про смерть.
4. У пункті 2 зазначається дата народження померлого.
5. У пункті 3 зазначається дата смерті померлого відповідно до копії свідоцтва про смерть.
6. У пункті 4 зазначається місце проживання померлого.
7. У пунктах 5 і 6 зазначаються група та причина інвалідності відповідно до Довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією (форма № 157-1/о) або Довідки про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках (форма № 158/о), які видаються інвалідам.
8. У пункті 7 зазначаються словами відсотки втрати професійної працездатності відповідно до Довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією (форма № 157-1/о) або Довідки про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках (форма № 158/о), які видаються інвалідам.
9. У пункті 8 зазначається найменування підприємства, установи, організації, яка направила документи померлого на МСЕК.
10. У пункті 9 зазначається діагноз при житті відповідно до медико-експертної справи або іншої медичної документації.
11. У пункті 10 зазначається діагноз патолого-анатомічного дослідження.
12. У пункті 11 зазначається діагноз відповідно до висновку судово-медичного дослідження.
13. У пункті 12 зазначається профіль МСЕК.
14. У пункті 13 зазначається дата проведення медико-соціальної експертизи.
15. У пункті 14 зазначається експертне рішення, в якому записується - «встановлено 3» або «не встановлено3».
16. У пункті 15 зазначається діагноз МСЕК, яка проводила експертизу документів померлого.
17. Форма № 168-3/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.
18. Відповідальним за правильність заповнення форми № 168-3/о є голова МСЕК.
19. Строк зберігання форми № 168-3/о - 50 років.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М.К. Хобзей