{ Форму первинної облікової документації № 129-5/о та Інструкцію щодо її заповнення виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015 }
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 № 200
ЖУРНАЛ
запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров’я
(Форма первинної облікової документації № 129-5/о)
Голова Державної служби
України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших
соціально небезпечних
захворювань
Т.А. Александріна
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 № 200
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 червня 2012 р.
за № 894/21206
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації №129-5/о «Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров’я»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 129-5/о «Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров’я» (далі - форма № 129-5/о).
2. Форма № 129-5/о ведеться всіма закладами охорони здоров’я, які мають у своєму складі кабінети замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ), надають медичну допомогу хворим з опіоїдною залежністю та у яких працює Комісія з доцільності призначення наркотичних засобів (далі - Комісія).
3. Форма № 129-5/о заповнюється відповідальною особою, визначеною наказом керівника закладу охорони здоров’я.
4. У формі № 129-5/о записуються всі особи, які направляються на Комісію для призначення наркотичних засобів з метою ЗПТ.
5. У графах 1, 2 зазначають порядковий номер та дата запису.
6. У графі 3 указуються найменування закладу охорони здоров’я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого на Комісію.
7. У графі 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого.
8. У графі 5 зазначається рік народження хворого.
9. У графі 6 зазначається місце проживання хворого.
10. У графі 7 зазначається місце роботи, навчання (за наявності).
11. У графі 8 зазначається діагноз при направленні хворого на Комісію.
12. У графі 9 зазначається, у який раз хворий проходить ЗПТ.
13. У графі 10 зазначається діагноз, установлений Комісією.
14. У графі 11 указується остаточний висновок Комісії: назва наркотичного засобу, мінімальна та максимальна дози, кількість прийомів на добу, термін застосування (до якої дати).
15. У графі 12 зазначаються прізвища, ініціали та підписи членів Комісії.
16. Форма № 129-5/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника із зазначенням прізвища, імені, по батькові та печаткою закладу охорони здоров’я.
17. У разі ведення облікової форми в електронному форматі вона має відповідати формі № 129-5/о, затвердженій наказом МОЗ України від 27 березня 2012 № 200.
18. Строк зберігання форми № 129-5/о - 10 років.
Голова Державної служби
України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших
соціально небезпечних
захворювань
Т.А. Александріна