{ Форму первинної облікової документації № 129-3/о та Інструкцію щодо її заповнення виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015 }
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 № 200
ВИСНОВОК
про призначення препаратів замісної підтримувальної терапії
(Форма первинної облікової документації № 129-3/о)
Голова Державної служби
України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших
соціально небезпечних
захворювань
Т.А. Александріна
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 № 200
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 червня 2012 р.
за № 892/21204
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-3/о «Висновок про призначення препаратів замісної підтримувальної терапії»
1. Форма № 129-3/о «Висновок про призначення препаратів замісної підтримувальної терапії» (далі - форма № 129-3/о) заповнюється комісією з доцільності призначення наркотичних засобів закладу охорони здоров’я (далі - Комісія) замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ) у складі голови Комісії та двох наркологів.
2. Комісія на підставі даних лікаря-нарколога, у якого перебуває на обліку особа з розладом психіки через уживання наркотичних засобів, та огляду цієї особи підтверджує або спростовує діагноз обстежуваної особи.
3. У графах 1, 2, 3 форми № 129-3/о чітко і без скорочень записуються прізвище, ім’я, по батькові, рік народження та місце проживання обстежуваної особи.
4. У графі 4 зазначається встановлений діагноз після обстеження.
5. У графі 5 щодо призначень застосування наркотичних лікарських засобів для ЗПТ проставляються назва препарату, максимальна і мінімальна дози, кількість прийомів на добу.
6. Якщо має місце комбінований прийом наркотичних засобів, їх назва, доза, кількість прийомів на добу заносяться у рядки 5.2, 5.3, 5.4 форми № 129-3/о.
7. Лікар, який проводить ЗПТ, має право регулювати дозу наркотичного засобу у межах мінімальної та максимальної доз, встановлених Комісією.
8. У графі 6 зазначається кінцевий термін прийому наркотичних засобів.
9. У графах щодо Комісії голова і кожен із членів Комісії ставлять підпис, біля нього - прізвище, ініціали осіб, які підписалися.
10. Після закінчення кінцевого терміну прийому усіх наркотичних засобів у разі необхідності Комісія повторно збирається для обстеження особи і заповнення нової форми № 129-3/о.
11. Форма № 129-3/о зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.
12. Строк зберігання форми № 129-3/о - 25 років.
Голова Державної служби
України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших
соціально небезпечних
захворювань
Т.А. Александріна