ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
14.02.2012 № 110
ДОВІДКА
про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад
(Форма № 095/о)
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
14.02.2012 № 110
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 квітня 2012 р.
за № 696/21009
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 095/о “Довідка №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 095/о “Довідка №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад” (далі - форма № 095/о).
2. Форма № 095/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров’я у випадку тимчасової непрацездатності студентів навчальних закладів І-ІV рівнів акредитації або хвороби, карантину дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад.
3. У лівому верхньому куті форми № 095/о зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, де заповнювалась форма.
4. Під назвою форми зазначається дата (число, місяць, рік) її видачі.
5. У пункті 1 форми підкреслюється, якій саме особі видана довідка: студенту, учню, дитині, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.
6. У пункті 2 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого.
7. У пункті 3 вказується дата народження хворого (рік, місяць, число), для дітей віком до 1 року - день.
8. У пункті 4 зазначаються діагноз (за згодою пацієнта) або інші причини відсутності cтудента, учня чи дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.
9. У пункті 5 форми № 095/о, що видається дітям, які відвідують загальноосвітній або дошкільний навчальний заклад, вказуються відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною санітарно-епідеміологічною станцією).
10. У пункті 6 зазначається період звільнення студента чи дитини від занять, відвідувань дошкільного навчального закладу.
11. Форма № 095/о засвідчується підписом лікаря, який заповнив довідку, та завіряється печаткою закладу охорони здоров’я.
12. Після заповнення “Довідки №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад” аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров’я для обліку виданих довідок.
13. Видача форми № 095/о записується у “Медичну карту амбулаторного хворого” (форма № 025/о, затверджена цим наказом) або в “Історію розвитку дитини” (форма № 112/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302).
14. Контрольні талони до форми № 095/о зберігаються у закладі охорони здоров’я протягом 1 року.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К. Хобзей