У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, його найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса), відповідальні особи якого заповнили Повідомлення ( za692-06 ), його ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).