Далі наводиться найменування закладу охорони здоров'я, на адресу якого направляється Повідомлення ( za691-06 ) (дерматовенерологічний диспансер, кабінет). Якщо форма заповнюється у дерматовенерологічному диспансері, то в рядку назви закладу необхідно написати: "Заповнено в диспансері".