ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
14.02.2012 № 110
ЛИСТОК
реєстрації переливання трансфузійних рідин
(Форма № 005/о)
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
14.02.2012 № 110
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 квітня 2012 р.
за № 664/20977
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 005/о “Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 005/о “Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин” (далі - форма № 005/о).
2. Форма № 005/о використовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (крові, її компонентів і препаратів, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також містить відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії.
3. Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби.
4. Форма № 005/о заповнюється лікарем, який проводив трансфузію, на підставі даних облікової форми № 009/о “Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110. При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми.
5. У верхній правій частині форми № 005/о зазначаються прізвище, ініціали, група крові та резус-приналежність хворого.
6. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата трансфузії.
7. У графі 3 зазначається показання до переливання трансфузійної рідини.
8. У графах 4, 5 зазначаються спосіб переливання та кількість (у мл).
9. У графах 6-11 заповнюється паспорт трансфузійної рідини, де зазначаються трансфузійна рідина, група крові та її компонентів, резус-приналежність, номер етикетки, серія препарату, завод-виробник, дата заготівлі, прізвище донора.
10. У графах 12-14 вказуються проби індивідуальної сумісності (група крові, резус-приналежність та біологічна проба).
11. У графі 15 зазначаються реакції, ускладнення після трансфузії (інфекційно-токсичний шок, тромбоемболія, групова несумісність тощо).
12. У графі 16 зазначаються прізвище та підпис лікаря (розбірливо).
13. Форма № 005/о вклеюється у медичну карту стаціонарного хворого (форма № 003/о, затверджена цим наказом).
14. У разі ведення форми № 005/о в електронному форматі в ній зазначається вся інформація, яка міститься в затвердженому паперовому носії.
15. Термін зберігання форми № 005/о - 25 років.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К. Хобзей