МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 21.12.2010 N 1141 ( z0319-11 ) (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України 17.09.2012 N 718) ( z1927-12 )
{ Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 ( z1930-12 ) від 17.09.2012 }
-----------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|іншого органу виконавчої влади, | |------------------------------------------|
|підприємства, установи, | | |
|організації, до сфери управління | | |
|якого належить заклад охорони | | Форма первинної облікової документації |
|здоров'я | | N 503-4/о |
|________________________________ | | |
|________________________________ | | |
|Найменування та місцезнаходження | | |
|(повна поштова адреса) закладу | | |
|охорони здоров'я, де заповнюється | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|форма | | |
|________________________________ | | Наказ МОЗ України |
| | | |
|Код ------------------------| |------------------------------------------|
|за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | N | | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| |
| ДОВІДКА N ____ |
| про негативні результати досліджень |
| на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ |
| |
| Прізвище, ім'я, по батькові особи |
|_______________________________________________________________________________ |
| |
| Найменування закладу |
|_______________________________________________________________________________ |
| |
| Результат |
| |
| При проведенні досліджень від "___" _____________ 20__ року |
|антиген р24 та/або антитіла до ВІЛ не виявлені. |
| |
| Лікар __________________ ____________________________ |
| (підпис) (прізвище, ініціали) |
| М.П. |
-----------------------------------------------------------------------------------
{ Форма в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 ( z1930-12 ) від 17.09.2012 }
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 21.12.2010 N 1141 ( z0319-11 ) (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України 17.09.2012 N 718) ( z1927-12 )
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 14 березня 2011 р. за N 344/19082
ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка N ___ про негативні результати досліджень на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка N ___ про негативні результати досліджень на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу, у якому заповнюється ця форма, та код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера в: Журналі реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ (форма N 502-3/о) ( z0320-11 ), якщо досліджували зразок сироватки методом ІФА/ІХЛА/ЕХЛА; Журналі реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів (форма N 510-6/о) ( z0342-11 ), якщо досліджували зразок крові двома швидкими тестами; Журналі реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів (форма N 498-5/о) ( z0326-11 ), якщо досліджували зразок сироватки двома швидкими тестами.
4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, якій проводились дослідження.
5. Зазначають найменування закладу, з якого надійшов зразок на дослідження.
6. Підкреслюють серологічний маркер, що визначали (антиген р24 та/або антитіла до ВІЛ).
7. Довідку заповнює фахівець, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.
{ Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 ( z1930-12 ) від 17.09.2012 }
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков