МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 17.11.2010 N 999 ( z0147-11 )
---------------------------------------------
|Ідентифікаційний | | | | | | | | |
|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | |
--------------------------------------+-------------------------------------------|
|Міністерство охорони здоров'я України| | Медична облікова документація |
|Найменування закладу _______________ | | Форма N 115/о |
|____________________________________ | | Затверджено |
| | | Наказ МОЗ |
| | | 17.11.2010 N 999 |
-----------------------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ запису звернень про невідкладну медичну допомогу
------------------------------------------------------------------------------
|Поряд- | Дата, час (години, хвилини) |Адреса |Привід |Прізвище,|
|ковий |-----------------------------------------|виклику,|до |ім'я, по |
|номер |надход-|виїзду|прибуття|закінчення|час, |телефон |виклику|батькові |
|виклику|ження |на |на |обслуго- |витра-| | |особи |
| |виклику|виклик|виклик |вування |чений | | | |
| | | | |виклику |на | | | |
| | | | | |виклик| | | |
|-------+-------+------+--------+----------+------+--------+-------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
------------------------------------------------------------------------------
стор. 2, форми N 115/о
------------------------------------------------------------------------------
| Вік |Стать | Скарги, |Діагноз| Надана |Подальші|Посада, |Підпис |
| паці- |(чол.,|об'єктив-| |допомога|дії |прізвище та |медпраці- |
| єнта |жін.) | ні дані | | |стосовно|ініціали |вника, |
| | | | | |особи |медпрацівників|що виконав|
| | | | | | |та водія, які |виклик |
| | | | | | |виконали | |
| | | | | | |виклик | |
|-------+------+---------+-------+--------+--------+--------------+----------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 17.11.2010 N 999 ( z0147-11 )
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 3 лютого 2011 р. за N 151/18889
ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115/о "Журнал запису звернень про невідкладну медичну допомогу"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 115/о "Журнал запису звернень про невідкладну медичну допомогу" (далі - журнал).
2. Журнал є медичним документом пунктів (відділень) невідкладної медичної допомоги, які організовані при амбулаторно-поліклінічних закладах для надання невідкладної медичної допомоги дорослому та дитячому населенню вдома.
3. Журнал заповнюється медичним працівником - фельдшером, сестрою медичною пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги за встановленим зразком.
4. Усі графи журналу мають бути заповнені.
5. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувально-профілактичного закладу.
6. Термін зберігання журналу в лікувальному закладі - три роки після звітного періоду.
7. Формат журналу - А4, альбомний, сторінки прошиті, скріплені штампом і підписом керівника закладу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей